- 对话背景
日前，中国政府网发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出我国将逐步建立全科医生制度，并指出到2020年，将基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
全科医生制度的建立有助于居民缓解看病难问题。但是在实际操作过程中仍存在诸多困难。有专家称，全科医生制度的建立要从医学教育的改革开始。此外，全科医生待遇以及职业发展问题也是妨碍全科医生发展的要点。
现在的全科医生制度存在哪些问题？我们要建立全科医生制度，有哪些困难？如果全科医生的职业发展及待遇不佳，如何确保医学人才愿意加入全科医生队伍？怎样的全科医生是合格的？我们应该如何培养这样的全科医生队伍？
- 学界观点
改变医疗服务特别推荐定价机制和补偿机制 提高全科医生的职业价值
主持人：冯志云(本报实习生)
嘉 宾：沈群红(清华大学公共管理学院副教授，中国医院协会学术委员会成员)
全科医学地位被低估
主持人：目前我国全科医生制度存在哪些问题？
沈群红：这个问题比较复杂，它不仅仅是全科医生的教育、培训和使用的问题，而涉及到全科医学的地位问题以及医疗服务的价值评价问题。
第一个问题是全科医学的地位。全科医学的培养模式与中国目前主流的医学教育模式是不同的。目前我国一般的医学教育是专科医学的教育，这种教育的主导思想是以疾病为中心的：以疾病为中心，把人划分成若干系统，甚至器官，或是以干预技术来进行划分。目前从事全科医学的医生，在规范住院医培训、全科医生准入方面就遇到了来自这方面的负面影响。
全科医学的相对被低估，全科医学缺乏自身应有地位会带来两种影响：一是在高级别的医疗机构和区域性的急救中心中缺乏合格的高层次的全科医生；第二个方面的影响是造成基层社区卫生服务中心、乡镇卫生服务站中全科医师的缺乏。在一定程度上，要建立与全科医学发展相一致的全科医学人才的评价体系和评价队伍，同时，也应该建立全科医学人才的职务体系。
第二个问题是医疗服务的价值评价，或是补偿机制的问题。我国医疗服务补偿机制中的一个最大的问题是：我国医疗服务长期以来都是按照服务项目收费的。这种原则对于全科医学的相关服务内容，包括疾病的预防，系统的鉴别性诊断，以及及时有效的又相对便宜的医疗干预、以及转诊咨询和健康管理方面的咨询服务的发展是极为不利的，相关的价格没有体现全科医学的应有价值。如何重构医疗服务的定价和补偿机制，让它能够促进医疗服务的变革，就相当关键，这不仅仅是卫生部门的任务，而且涉及到价格部门。
从一定意义上讲，机制的设计及其改进要比政府的直接投入有更深刻的影响。因此在全科医学发展和全科医学人才的培养中，这两个过程要相辅相成：一方面政府要加大对全科医学的投入，另一方面要改进和全科医学相关的制度设计和制度安排，包括医疗服务的定价体系、补偿机制，以及全科医学人才的评价制度。
全科医生培养要以患者为中心
主持人：有专家认为，全科医生制度的建立需要从医学院的改革做起。您认同这句话吗？您认为我们应该如何培养全科医生？
沈群红：我部分赞同。医学院的改革可以从人才的培养环节上建立以患者为中心的全科医学模式。但是，这还不够，同时，也不是真正意义上的逻辑起点。如果仅仅从医学院的改革做起，由于人才评价的扭曲、医疗服务价值评价的扭曲，全科医学系培养出的人才是没有用武之地的。因此医学院的改革是一个很重要的基础，但不是一个起点。真正的起点是对医疗服务价值的重新评价。只有医疗服务的价值评价体系以及相应的支付方式和补偿模式发生改变了，全科医学本身的价值才能体现出来。
目前已有相当多患者在使用全科医生的咨询，特别是转诊咨询。虽然这种咨询是免费的。同时，患者还指出全科医生对他们本身的健康状况、疾病史以及他们的家庭经济社会情况还不够了解，鉴别性诊断的能力不够。这些需求和不满意在一定程度也反映了全科医学是群众急需的，同时，现有的全科医生队伍与真正的全科医生还有差距。目前这些需求也都反映了我们的医学教育要更加强调以患者为中心的全科医学模式的培养来。
目前我国全科医生数量和质量上的不足都可能成为一种障碍和发展的瓶颈。目前，虽然各级政府通过多个方面的政策来加强基层医疗服务，如加大对基层医疗服务的投入，在医疗保险中提高在基层单位就诊报销比例。但如果没有一支专业化队伍，这种投入的效果可能会受到影响。这也能从一定程度上解释为什么这两年政府在加大对基本医疗服务和社区医疗服务的投入，但是患者还存在着小病会去二级以上医疗单位的情况。从这个角度上来说，全科医学教育的改革和全科医生地位的实质提高，是从根本上改革我国医疗体系供给失衡的一个非常重要的手段之一。
改变医疗服务的定价机制和补偿机制
主持人：如果全科医生职业发展及待遇不佳，如何确保医学人才愿意加入全科医生队伍？
沈群红：现在急需的是建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系，当然也应该有一个更加系统、规范、科学的全科医学人才的职务体系。在这样的体系中，全科医生的收入应该就会上去。而不是现在政府按照不低于或者略高于政府公务员的水平支付全科医生的收入。
在全科医学得到合理价值的情况下，全科医生在医疗市场，或者是更广阔的健康市场，都会有自己的地位，有他的价值贡献。当医疗服务的价值评价机制和医疗服务的补偿机制不断趋于合理的时候，当全科医学和全科医生的价值能够被政府、医保机构、患者和上一级的医疗机构充分认识到的时候，全科医生这一职业就是一个令人向往的职业，其有较好的职业发展前景。同时，也有较好的经济收入回报，并得到社区群众的广泛认可和高级别医疗机构专科医生和全科医生的尊重。在这种背景下，全科医生的待遇可以通过一个合理有效的市场机制得到提高。
事实上，国际上，全科医生的收入和待遇与专科医生基本相当，甚至略高于某些类型的专科医生。某种意义上说，如果全科医生职业发展不畅，待遇不足，那么现有的吸引适宜人才从事全科医学，特别是基层全科医学的相关政策措施很难起到长期持续的效果。如某些地方以城市户口来吸引外地全科医生或是以提前参评职称或是降低职称评价标准等方面的措施来吸引上一级医疗机构医生下沉到基层，这些政策的出发点都是好的，但在实际工作中，由于全科医学的价值没有被体现，全科医生的待遇不足，发展前景不明确，而效果不如预期明显。
最后总体而言，要真正解决中国全科医生严重短缺的问题，需要通过改变医疗服务的定价机制和补偿机制来恢复全科医学的应有价值，提高全科医学的地位，并用全科医学自身的评价标准来评价全科医生，使得其职业发展顺畅。这样，全科医学的教育和培训所投入的资金人力和其他所有投入，都能够真正解决问题，最终促进群众，特别是基层群众的健康水平的持续提高。
- 官方说法
按签约居民数收取服务费将成为全科医生主要收入渠道
主持人：江国成 吕诺(新华社记者)
嘉 宾：孙志刚(国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办主任)
8年强制性规范教育培养合格医生
主持人：全科医生培养制度是如何设计的？
孙志刚：纵观世界各国发展历史，医师培养制度受社会、经济、文化、教育、医疗卫生制度等多种因素影响，大体可归为三种模式：一是以美国为代表的毕业后教育模式，医学生取得临床医学博士(MD)后进行3—7年的住院医师培训；二是以法国为代表的高等医学教育模式，住院医师培养是院校医学教育的第三阶段；三是以日本为代表的临床研修教育制度，医学生经6年医学教育毕业，并取得医师证书后，必须参加2年的临床研修，研修期间既无学籍，也无职位。
借鉴国际经验，从我国实际国情出发，全科医生培养制度的总体设计可以概括为 “一种模式、三个统一、两种途径”。“一种模式”即逐步规范全科医生培养为“5+3”模式，前5年是临床医学本科教育，后3年是全科医生规范化培养。“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。“两种途径”即全科医生规范化培养阶段采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种路径。
我国的全科医生培养制度不能简单照搬其他国家的做法，因为社会经济发展水平、医疗卫生体制、医学教育体制不同。
首先，在美国和法国，取得临床医学博士学位是做医生的前提；而我国高等医学教育存在不同层次的学历层次，多种学制并存，5年的医学本科教育是主体。我国已探索了十几年的住院医师规范化，一般为5年医学本科毕业生后再进行3年的培训。
其次，国外医生的身份是自由执业者，而我国大多数医生是事业单位编制内职工。
再次，我国人口众多，财政承受能力有限，医生培养成本不宜过高，同时，城乡、区域差异较大，不宜搞“一刀切”。因此，在明确全科医生的“5+3”培养模式，统一培养内容、准入条件、学位标准的前提下，“双轨”并行更加符合我国的基本国情，具体途径可由各省、区、市与相关部门衔接后自行确定。
建立新激励机制 保障全科医生合理收入
主持人：如何建立对全科医生的有效激励机制？
孙志刚：从国外经验看，政府多以按人头付费的方式给予全科医生补偿。在英国，全科医生为居民建立健康档案，按注册居民多少获得相应报酬，是一种“按人头付费”的补偿机制。全科医生在诊疗过程中除收取少许处方费外，不再收取其他费用。由于全科医生收入主要来源于通过提供服务得到的财政补助或健康保险偿付费用，一定程度导致了全科医生集中于人口密集的地区，因此，一些国家政府要对边远贫困地区的全科医生给予特殊补贴和激励政策。
为保障全科医生有合理的预期收入，《指导意见》对全科医生的激励机制进行了创新：一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。全科医生通过提供服务获得合理收入，其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道，新型激励机制的建立有利于落实预防为主的卫生方针。
主持人：为何要鼓励地方试点并逐步推行全科医生首诊制度？
孙志刚：国内外调查研究表明，90%以上的常见病、多发病可以在基层得到有效诊治。随着全科医生整体素质的逐步提高，基层医疗卫生服务能力逐步增强，信息化平台的逐步完善，试行全科医生首诊制度的基础条件日趋成熟。
全科医生首诊制度的好处：一是居民看病更方便，小病看全科医生，大病通过全科医生预约转诊，省去了到大医院排队等候的烦恼；二是居民看病更便宜，可以降低小病的医疗费用，大病在急性期治疗稳定后，可以转诊到全科医生进行康复治疗，节省了医疗费用；三是资源配置更合理，群众“看病难、看病贵”问题可得到一定缓解。当然，目前全科医生强制性首诊在全国范围内推行还不具备条件，更现实的考虑是先选择有条件的地区进行试点，在总结经验的基础上，逐步通过医保支付实现全科医生首诊，直接到大医院就诊者提高自付比例。
主持人：如何确保全科医生制度落到实处？
孙志刚：全科医生制度是一项重大改革和制度创新，实施起来还面临很多困难，社会各界要支持和善待这项惠民政策，使之真正“落地”，并为老百姓带来实惠。为此，要开展一系列工作，包括及时推动执业医师法和相关法规的修订，相关部门要抓紧制定配套文件和行动计划，各省(区、市)要根据本地实际制定出台实施方案，细化操作步骤和路线图；加大财政投入，支持全科医生培养基地建设、师资队伍建设，以及全科医生的转岗培训和规范化培养等等。
