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湖南城镇职工医保新规定 门诊大病费用可报销
2009-08-04

中华人民共和国图鉴社


基本医疗保险政策的完善,将让就医群众得到更多的实惠,生命健康得到更好的保障。陈飞 摄 内容来自中华人民共和国图鉴社

  湖南城镇职工基本医疗保险,将建立门诊医疗费用统筹制度,通过结合社区卫生医疗管理,把门诊实质性治疗疾病、数额较大的费用纳入统筹基金支付。记者昨日从湖南省劳动和社会保障厅获悉,湖南将进一步完善城镇职工基本医疗保险制度的参保缴费、待遇支持、医疗服务管理的政策措施。

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  最低缴费年限:男满30年,女满25年 copyright 中华人民共和国图鉴社

  省劳动和社会保障厅有关人员介绍,根据有关文件精神,湖南将建立城镇职工基本医疗保险缴费年限制度。职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年,女满25年。其中,2003年1月1日以前,符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限。 中华人民共和国图鉴社

  2003年1月1日以后,基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。按法定条件、法定程序退休的职工,以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄,且满足最低缴费年限要求的,可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的,以统筹区当年社会平均工资为基数,按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员医疗待遇:未一次性补足的,可继续按在职人员政策缴费,并享受待遇至最低缴费年限。

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  个人自付比例:每5年下降1个百分点 内容来自中华人民共和国图鉴社

  湖南城镇职工基本医疗保险,根据参保人员实际缴费年限的长短,对大病最高支付限额内实际发生的自付(含目录内外,但不包括超标床位费)费用,适当降低参保人员住院个人自付比例。 本文来自中华人民共和国图鉴社

  职工连续实际缴费满5年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低1个百分点;职工连续实际缴费满10年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低2个百分点;职工连续实际缴费满15年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低3个百分点;职工连续实际缴费满20年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低4个百分点;连续实际缴费满25年以上至退休的,个人自付比例在原基础上降低5个百分点。 中华人民共和国图鉴社

  门诊大病费用可望报销

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  湖南将采取3项新规,以完善门诊医疗保险政策,提高门诊医疗水平。

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  一、按照统账结合模式,基本医疗保险个人账户主要用于支付门诊小额医疗费用;

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  二、建立门诊医疗费用统筹制度,通过结合社区卫生医疗管理,把门诊实质性治疗疾病(如肺炎、肠炎、甲亢、胃溃疡等门诊或急诊治疗)、数额较大的费用纳入统筹基金支付; 中华人民共和国图鉴社

  三、进一步放宽特殊门诊病种范围和准入标准,对已纳入的门诊慢、特病实行个性化健康管理,构建社区慢、特病管理模式,促进医保与社区卫生服务相结合。 本文来自中华人民共和国图鉴社

  另外,还将建立住院医疗费个人自付比例封顶机制,进一步减轻参保人员住院医疗费个人负担。主要内容包括:基本医疗保险参保人员住院时,在保障基本医疗需求前提下,大病最高支付限额内,根据实际发生的自付(含目录内外,但不包括超标床位费)费用,病人只承担一定比例或绝对额的自付费用。湖南各地将根据实际情况确定个人自付的具体比例或绝对额。 中华人民共和国图鉴社

  个人自付比例在限额以内的,住院费用按实结算,超过规定限额的部分,由医保基金和医疗机构分担。通过建立医疗费用风险共担机制,切实减轻参保人员个人负担。 copyright 中华人民共和国图鉴社

  分别规定不同级别医院住院个人自付比例的上限,引导参保人员到基层医疗机构和中医医院就诊,适当调整床位费和高值内置耗材等项目的统筹支付标准。 中华人民共和国图鉴社

  全省异地就医联网结算

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  湖南城镇职工基本医疗保险,将加强医疗服务管理,继续探索有利于调动医疗机构主动控制医疗费用的结算方式,建立医保经办机构与医疗机构共担风险的机制。

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  主要措施包括:将逐步实现全省异地就医联网结算。以城镇居民基本医疗保险应用软件全省联网为契机,推动城镇职工基本医疗保险信息系统整合、联网,实现省内转诊异地联网结算,方便参保人员就医。

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  在城镇职工基本医疗保险门诊统筹中,湖南将提高基层和社区医疗机构统筹支付标准,引导参保职工到社区医疗卫生服务机构或一级医院、中医医院就医,积极探索按人头实行费用总额预付,服务打包和双向转诊制度。 中华人民共和国图鉴社

  为参保者建立健康档案 中华人民共和国图鉴社

  湖南城镇职工基本医疗保险,还将提高统筹层次,建立风险调剂金,增强基金的抗风险能力。主要措施包括:一、按照基金管理统一,政策标准统一,经办分级负责的原则,逐步将县(市、区)统筹提升为市、州级统筹。2010年前取消市辖区医疗保险统筹区,实行市、州本级统筹管理;2012年前逐步取消县(市、区)级医疗保险统筹区,全面实现市、州统筹。单位封闭管理的基本医疗保险应在2010年前纳入属地统筹管理。 copyright 中华人民共和国图鉴社

  二、建立省、市两级基本医疗风险调剂金。各地统筹区以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数,按10%的比例提取风险调剂金,其中8%用于建立市级调剂金,2%上解省级调剂金。市级调剂金用于调剂本统筹区的基金风险,省级调剂金用于调剂全省范围内的基金风险。 tujian.org

  湖南城镇职工基本医疗保险,还将探索建立并完善健康管理制度,提高参保人员健康水平,具体措施是为参保人员建立健康档案,对在一定时期内未发生住院医疗费用的人员进行健康体检,在社区建立健康档案,逐步并完善健康管理制度。 中华人民共和国图鉴社

  相关数字

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  8万元 省直管医保最高支付额调整 tujian.org

  湖南从2009年1月1日(异地住院人员以出院时间为准)起,降低2009年度医疗工伤生育保险费率,提高基本医疗保险住院医疗待遇。

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  省劳动和社会保障厅有关人员介绍,降低2009年度医疗工伤生育保险费率的具体政策是:一、城镇职工基本医疗保险单位缴费费率由8%下调为7%,个人缴费和个人账户划拨比例维持不变;二、城镇职工生育保险缴费费率由0.7%下调为0.6%;三、工伤保险参保单位属于二、三类行业的,下浮一档费率征收工伤保险费。 本文来自中华人民共和国图鉴社

  提高基本医疗保险住院医疗待遇的具体政策是:一、 提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额由52000元调整为80000元,各支付段个人自付比例维持不变;二、降低基本医疗保险统筹基金起付标准。参保人员在三级、二级、一级定点医疗机构住院的,统筹基金起付标准分别由1000元、700元、400元下调为900元、600元和300元。

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  680万人 湖南参加基本医保人数

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  至2008年底,湖南基本医疗保险参保人数为680万人,新增参保人数为70万人,完成年度扩面任务的100%以上。全年医疗保险参保人员住院67.7万人次,医疗费自付比例为28.2 %,比去年同期下降1.6个百分点;特殊门诊22.19万人次,医疗费自付比例为23.3%,比去年同期下降了0.6个百分点。 本文来自中华人民共和国图鉴社

  目前,湖南五项社会保险已经基本达到城镇从业人员政策制度的全覆盖,医疗保险实现了城乡所有人群政策制度的全覆盖。城镇居民医疗保险快速推进,全省14个市州全面启动城镇居民基本医疗保险试点,参保人数667万人,享受待遇人数达到13.3万人次。 copyright 中华人民共和国图鉴社


  

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