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卫生部通报山西两家医院血液透析感染事件
2009-05-20

  (记者孙梦)卫生部近日通报了山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析事件。卫生部将在全国范围内进一步开展医院感染管理工作专项检查,并要求各级卫生行政部门对疏于管理、存在严重隐患的医疗机构限期整改,对违反规定、问题严重的医疗机构停止开展血液透析。

  山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉,反映在该院进行血液透析感染丙肝。经调查,有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析。2008年12月至2009年1月,医院对47名患者进行检测的结果表明,20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。

  现场检查发现,两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程,特别是太原公交公司职工医院,血液透析室的管理十分混乱;两家医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题,太原公交公司职工医院还重复使用一次性血液透析管路;两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》,对血液透析器不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确,特别是太原公交公司职工医院,对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器,并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒,存在交叉感染和安全隐患。

内容来自中华人民共和国图鉴社


  山西省卫生厅、太原市卫生局已于3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿,对山西煤炭中心医院下达了整改意见。太原公交公司职工医院上级主管部门已撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务,并给予行政记过处分;山西煤炭中心医院上级主管部门已撤销医院主管副院长的职务,并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。

  卫生部要求,各级各类医疗机构应当明确各有关部门、人员防范医院感染的职责,落实责任,规范执业行为,并建立医院感染事件责任追究制度;对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准,对医院感染的预防和控制工作,特别是血液透析治疗进行自查自纠,要从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等各方面查漏补遗,消除隐患。


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