今年，北京市将试点疾病分组付费制度。近日，市人社局副巡视员张大发表示，按疾病诊断相关分组付费制度将是今后本市医保付费的发展重要方向之一，并将逐步取代作为过渡手段的医保单病种付费制度。人民医院和北医三院是试点医院，在取得一些成规模的完备经验后，明年有望扩大试点范围。
张大发介绍，医保单病种付费制度存在一定问题。以单病种付费中的阑尾炎为例，30岁和70岁的病人同患这种病时，由于身体素质和抵抗力等诸多方面因素的不同，会使得医院在治疗、用药等多方面都不同，最后医院的成本相差不少，但有关部门在和医院结算时，所支付的金额却是一样的。类似的问题，使得医院在接受医保单病种付费制度时有一定的困难，而且不少医院会在接受医保单病种付费病种时，出现挑肥拣瘦的问题。
张大发透露，相比医保单病种付费制度，按疾病诊断相关分组付费制度会对各病种诊断的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，加以更为周详、全面的考虑。也就是说，届时按疾病诊断相关分组付费制度将在一定程度上继承医保单病种付费制度的一些付费思路，但又能推出更为完善的医疗付费体系。
本市之所以迟迟未推出按疾病诊断相关分组付费制度，张大发解释说，这主要是以往的历史条件还不够成熟。要推出按疾病诊断相关分组付费制度，本市有关部门需要尽量详尽地了解各病种在各类人群中的具体治疗情况和付费情况。而这要仰赖政府部门与医院间建立高度信息化的网络。目前，随着社保卡工程的全面推进，本市人力资源保障部门与医保定点医疗机构间，正在建立起较为完备的实时信息联网系统，本市初步具备了推出按疾病诊断相关分组付费制度的基础条件。
张大发透露，按疾病诊断相关分组付费制度已在国际上取得了成功，例如美国、德国等西方发达国家都采用了这种制度。该制度的最大优点，就是能够建立一种医疗费用支出的约束体系。如果没有一种有效的医疗费用支出约束体系，就会出现医疗费用过大、过快增长的问题。而一旦医疗费用过大、过快增长，解决办法只有3个，要么降低医保报销待遇，要么向参保者提高收费标准，要么就是由政府财政无限制地加大补贴金额。因此，要平衡经济发展、个人收入，与疾病治疗、个人花费之间的矛盾，使其能够相适应，推出按疾病诊断相关分组付费制度就是必需的一项工作。
人民医院：试点疾病多为常见病
今年，人民医院和北医三院将在本市首批试点按疾病诊断相关分组付费制度，并采取相同的模式。近日，人民医院院长助理刘帆介绍说，目前，人民医院正在尽快建设相关系统，至少要到今年7月，该院才有能力进行这一试点。
疾病被分为600多组
在目前现有2万多个可诊断的疾病中，初步被分为了600多组。在今年的试点中，预计一期将试点其中的254组疾病。对于之所以选择这254组疾病，刘帆表示，一方面这些疾病大都属于常见病，每年发病住院的总量至少要在100例以上，另一方面其住院花费金额的变动范围要相对较小。
病人出院时就能结账
对于这一付费制度会给医保参保者带来的改变，刘帆透露，过去本市采用项目审核制，简单来说就是住院患者出院后，有关部门再对其报销内容进行审核。通常，患者约需1至2周后再来医院办理住院费多退少补的结算手续。由于患者经常会遇到需退费的情况，因此旧体系存在占用患者资金，以及需要患者多次往返医院的问题。
刘帆表示，试点按疾病诊断相关分组付费制度后，医院的该制度将改为实行病案首页审核制。病案首页将包括诊断内容、治疗内容、护理项目、用血用药和使用的医用材料等约三四十项具体内容。有关方面通过病案统计和病案网上审核（电子病历）等手段，在病人出院的瞬间，就能完成对其报销内容的审核工作。因此，病人出院时就能结账，资金不会被占用，也不用再多次往返医院。
花费变化可能不太大
刘帆透露，由于按疾病诊断相关分组付费制度的收费标准是基于全市相关病种住院花费的平均值而来，因此对于患者的花费变化可能不太大。而对于医院方面来说，按疾病诊断相关分组付费制度的收费标准，相比过去的单病种付费制度，已经充分考虑到并发症等综合因素。因此按疾病诊断相关分组付费制度极具推广前景。刘帆表示，为了确保治疗能够保质保量，而不会因为定额付费导致有些医院为降低成本而故意少用药、少治疗，有关部门届时将会制定相应的监管体系。
