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闵行“榜样”：药品招采合一
在实际操作中问题频出的基本药物集中采购，将很快有一个现实的学习榜样。目前《医疗机构药品集中采购工作规范》正在酝酿起草之中。实施了近五年的药品集中采购“闵行模式”，近日获得高层批示，将在全国推广。此前，国务院医改办及卫生部有关领导已到上海进行了考察。上海市闵行区卫生局实行药品集中采购，操作办法是“一品一规一厂一配送”，避免生产商和配送商对医院临床用药和进药进行回扣促销。
“招”、“采”合一
闵行模式是医药反商业贿赂的直接成果。2005年8月，上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商。首批集中签约的药品品种由改革前的3000多种减少到1906种，配送商由43家减少到10家。
这一模式直指当下基本药物招投标中的隐患——同一品规药品的中标企业都在一家以上，有的多达二三十家。“用哪家的药谁说了算？”闵行区卫生局药品集中采购工作小组主任吴东晖指出，这为回扣促销留下了空间。
针对同一种常见病，不同医院、甚至同一家医院的门诊和住院科室，所采用的药品都不一样，而“一厂一配送”使问题迎刃而解。并且“招”、“采”合一更是其精髓：医院向生产商提供单一来源承诺，每一品规都有明确的采购数量。“标的很明确，‘二次促销’因此毫无必要”，吴东晖说。
改革后首次招标采购的药品数量，是汇总各家医院前一年的使用数据确定的；2008年年底又进行了供应链管理的改革，把医院的库存数据向生产商开放，并由医院和生产商分别确定药房库存的下限和上限，库存不足时系统会自动生成订单以便补货。而生产商和配送商的确定，则交由各医院专业人士组成的专家委员会，根据评选系统提供的评分结果，参考药品质量、临床反应、企业信誉和服务等，“三选一”来确定。
吴东晖介绍，闵行区“一药一厂”是在上海市药品集中采购的基础上挑选的，上海市一年一度的招投标保证了中标药品的质量；而闵行区一年的药品采购总额也就7亿多元，每种药只选一家厂商也不至于导致生产商对市场的垄断。专家委员会都是根据拟采购药品的不同、随机挑选组成的，成员数量不固定，召集时间很紧急，召集理由事先保密，参加投标的生产商和配送商根本没有时间“准备”。
遴选过程也摈弃了常用的无记名投票方式，改由专家在纪委的现场监督下，公开发表意见，决策时“少数服从多数”。“过程全透明，没有哪个专家会拿自己的声誉去冒险。”吴东晖说。闵行模式是闵行区医药分离改革的核心部分，闵行区卫生局局长许速表示，改革的最终目的是医疗机构合理用药，并因此获得合理补偿。
为此，闵行区完善了收支分离、第三方结算、严格监管等配套改革。区卫生局建立了药品购销活动监督员队伍，按月对用量前10位的药品以及医务人员进行统计汇总，将查证用量异常的药品剔除闵行市场。近4年来全区共查处不合理用药26例，更换药品300多个品种。
推广争议
但是，业内对闵行模式“二次议价”环节存有争议。
在闵行区的招标采购中，在上海市统一中标价的基础上，生产商要对医院实行批量作价，给予一定折扣。闵行区数据称，2005年8月至2008年12月，患者药品费用比改革前减少3.51亿元。
“这笔钱是从企业的利润中挖出来的”，上海一家药品生产商的观点颇具代表性。对此闵行区卫生局指出，节约下的这笔费用是合理用药的结果，它体现的是医务人员的专业知识和技能。参与上海医改方案设计的一位上海市社科院专家认为，闵行模式使药品企业省去了回扣促销的费用，供应链优化更降低了其物流成本，从中拿出一部分让利的制度设计是合理的。
中国人民大学医药物流研究中心主任李宪法指出，企业混淆了“中标价”和“结算价”这两个概念。按照国际通行的做法，这是价格形成的两个过程；要求采购价无条件采用中标价，是对集中采购的误读，结算价应该根据实际情况在采购环节形成。在基本药物制度试点实施地区，“二次议价”普遍存在。江苏省有关文件中，就同时出现有“中标价”和“中标零售价”，后者相当于“结算价”。
江苏省医药商业协会一位负责人认为，既然闵行模式规定“一厂一配送”，且采购标的明确，就应该取消“二次议价”，否则还是会给“潜规则”留下空间。她同时指出，采购价格压得过低可能会影响药品的质量，或者危及企业生存。对此吴东晖认为，价格机制适当的倒逼作用，可以促使企业提高标准做大做强。但上海一家社区卫生服务中心负责人指，闵行模式对利润率高的药企比较有利，而一些便宜的常用药本来利润就很低，面临被挤出的风险。
此外，闵行模式中的独家配送，对以省为单位进行的基本药物集中采购不一定适用。吴东晖表示，“像新疆、四川等幅员广阔、区域差异大的省份，强求实行一个配送商，反而会增加基层医疗机构的采购成本。“最好是按市场规律来办。”
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